CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN TRONG BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

                                                                                                                                              PGS.TS. Trần Đình Toán

I. Đại cương về đột quỵ não

1. Khái niệm:
Đột quỵ não (tai biến mạch máu não, stroke) là các tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ, hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, trừ sang chấn sọ não.

2.Tinh hình mắc bệnh:
Đây là một bệnh thường gặp, tỷ lệ gặp ở Hoa kỳ là 700.000 – 750.000 người/năm, ở Pháp 100 – 2000/100.000 dân/năm. Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Hiện nay sự hiểu biết, nhận thức về bệnh, cũng như việc phòng và chăm sóc điều trị bệnh đã có nhiều tiến bộ so với trước đây.

Đột quỵ não có 2 dạng:

a) Thiếu máu cục bộ não (ischemic stroke) hay nhồi máu não – là dạng phổ biến của đột qụy, chiếm 80%, xảy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông (embolic), huyết khối (thrombus), hoặc hẹp do mảng vữa xơ động mạch…khu vực não được tưới máu bởi mạch đó bị thiếu máu và hoại tử.

b) Chảy máu não (hemorrhagic stroke – tai biến xuất huyết , chiếm 20%) : xảy ra khi mạch máu cung cấp máu cho não bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh nhu mô não, thường do tăng huyết áp gây nên.

3. Tiến triển, biến chứng:
Các trường hợp đột quỵ não sống sót thường để lại di chứng và là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Nếu không được chăm sóc về dinh dưỡng và hộ lý tốt, bệnh nhân có thể tử vong vì suy kiệt, bội nhiễm, lở loét, viêm phổi, nhiễm trùng huyết…

4. Vai trò của dinh dưỡng trong dự phòng và điều trị bệnh:
Hầu hết những bệnh nhân đột quỵ não đều có nguy cơ suy dinh dưỡng và việc kiểm soát rất phức tạp. Nhiều bệnh nhân có tình trạng khó nuốt và khả năng đưa thức ăn tới miệng thường bị hạn chế. Nếu bệnh nhân không nuốt được, hoặc nuốt khó, cần được đặt sonde dạ dày hoặc mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

+ Nhu cầu về năng lượng
Năng lượng ước tính cho từng bệnh nhân phải được điiêù chỉnh tuỳ theo tình trạng rối loạn thần kinh và biểu hiện lâm sàng cũng như mục tiêu điều trị.
Bệnh nhân béo phì cần một lượng năng lượng thấp ( 25-30Kcalo/kg thể trọng/ ngày).

Bệnh nhân nhẹ cân hoặc những người có mức sử dụng nhu cầu năng lượng cao do có cơn co giật hay có tình trạng co giật như Parkínon…là 35-40Kcalo/kg/ngày.

Bệnh nhân chấn thương vùng đầu cũng có sự gia tăng nhu cầu năng lượng, ít nhất 35 – 40 Kcalo/kg thể trọng/ngày và tăng tương ứng với thang điểm hôn mê của Glasgow.

+ Nhu cầu về Protein:
Không cung cấp đủ năng lượng và protein như khi thiếu ăn sẽ làm giảm tổng hợp nhưng không làm giảm phân huỷ protein. Khi có bệnh lý dị hoá, chẳng hạn như bệnh nhân nặng do chấn thương, nhiễm trùng hoặc suy cơ quan sẽ có tình trạng tăng phân huỷ protein, đồng thời với giảm tổng hợp kể cả khi được cung cấp đầy đủ.

Dinh dưỡng cần được cung cấp sớm nhất có thể trong quá trình bệnh nhằm ngăn cản suy dinh dưỡng tiến triển, ít nhất 1g protein chất lượng cao/kg thể trọng cơ thể/ngày.

+ Nhu cầu về dịch (nước):
Nhu cầu về nước trung bình mỗi ngày của người trưởng thành là từ 30-40ml/kg. Ở người bệnh có tình trạng co giật, suy hô hấp, khó nuốt hoạc thay đổi cảm giác khát thì điều cần dự đoán là nhu cầu thật sự, theo dõi chặt chẽ cũng như điều chỉnh để tránh tình trạng thiếu nước.

Cần nhớ rằng cách đánh giá cân bằng dịch tốt nhất là trọng lượng và định lượng lượng nước tiểu thải ra mỗi ngày.
Tình trạng cân bằng dịch tốt là rất quan trọng cho việc đào thải các sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của thuốc cũng như tình trạng tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Ở bệnh nhân hôn mê hoặc lơ mơ thì một biểu đồ dịch chính xác cần phải được duy trì.

II.Chế độ ăn:

Việc bắt đầu nuôi ăn qua ống thông sớm-lý tưởng là trong vòng 48 giờ-sẽ giúp ích cho bệnh nhân. Thực hiện dinh dưỡng sớm để giảm nguy cơ nhiễm trùng, tăng khả năng sống sót và giảm tình trạng mất chức năng. Ở bệnh nhân đột quỵ nuôi ăn đường ruột bắt đầu trong vòng 72 giờ sẽ giúp giảm thời gian nằm viện.

Chế độ ăn cần lưu ý một số điểm sau đây:

– Nhiệt độ thức ăn và các đồ uống lạnh sẽ kích thích các cảm giác ở miệng và tăng cường việc nuốt.

– Độ acid – cảm thụ quan nuốt phản ứng tích cực với thức ăn acid như nước ép trái cây, nước chanh.

– Vị ngọt – gây nên kích thích nước bọt quá mức, có thể gây nên rối loạn nuốt

– Khẩu phần thức ăn lớn – dễ gây nên vấn đề về nuốt, tốt hơn là nên cho ăn thường xuyên-6 bữa ăn nhỏ mỗi ngày

– Độ đồng nhất: cung cấp đủ năng lượng và protein cần thiết với thức ăn đặc hoặc lỏng đồng nhất là việc không dễ dàng. Các bệnh nhân không thể dung nạp dịch có thể đổi thành nuốt thức ăn dạng nửa rắn.

– Đa dạng hoá thức ăn với các công thức nuôi ăn tổng hợp hoặc nuôi ăn ít một luôn luôn cần thiết. Bổ sung vi luợng đặc biệt là vitaminC và B12 ở người lớn tuổi.

– Nước bọt: Bình thường mỗi ngày nước bọt tiết ra từ 1-1,5lít. Tăng lượng nước bọt mà không thể nuốt sẽ tăng nguy cơ và rủi ro. Nước bọt đặc cũng có thể ảnh hưỏng đến việc nuốt thức ăn, có thể khắc phục bằng cách ăn thức ăn có vị chua (chất ngọt cũng làm giảm tiết nước bọt).

– Khó nuốt:
Cần chia thành các mức độ khó nuốt và cách kiểm soát như sau:

+ Không khó nuốt-không cần điều chỉnh thức ăn hoặc dịch.

+ Khó nuốt nhẹ-ăn đường miệng bình thường không cần trợ giúp, tránh một số thức ăn, nước uống nhất định, lưu ý môi trường xung quanh khi ăn.

+ Khó nuốt vừa phải-ăn đường miệng, cần thiết phải thay đổi độ đặc thức ăn bệnh nhân có thể cần trợ giúp khi ăn, khuyên bệnh nhân ăn chậm.

+ Khó nuốt vừa phải đến nặng-hạn chế thức ăn có độ đặc thay đổi khi ăn đường miệng, hướng dẫn cặn kẽ cho bệnh nhân, có thể bổ sung nuôi ăn bằng đường ống thông.

+ Khó nuốt nặng-không ăn đường miệng hoặc ăn một ít thức ăn có độ đặc thay đổi. Nuôi ăn đường ruột qua ống thông. Có thể xem xét nuôi ăn qua đường tĩnh mạch nếu suy dinh dưỡng trầm trọng.

+ Khó nuốt rất nặng-không ăn đường miệng, nuôi ăn đường ruột qua ống thông, nuôi ăn đường tĩnh mạch có thể được xem xét nếu suy dinh dưỡng trầm trọng.

Nguy cơ tương tác giữa thuốc và chất dinh dưỡng
Thuốc và các chất dinh dưỡng cũng liên quan chặt chẽ với nhau do đó hỗ trợ dinh dưỡng phải phối hợp chặt chẽ với các khía cạnh khác của điều trị, đặc biệt các vấn đề liên quan đến suy giảm khả năng ăn, nhai hoặc nuốt. Do đó liệu pháp dinh dưỡng là một phần rất quan trọng trong điều trị tai biến mạch máu não.

Thức ăn không nên dùng hoạc dùng ít
Khi bị tai biến mạch máu não đó là những loại thứcdinh dư ănátmặn chứa nhiều muối Natri, các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo bão hoà, chứa nhiều cholesterrol, các loại đồ uống có tính chất kích thích thần kinh trung ương chẳng hạn như:Thịt muối, dưa muối, thịt mỡ, rượu, óc, nội tạng động vật, đường, cà phê, trà đặc…

III. Thực đơn mẫu:

1.Nuôi ăn qua ống thông dạ dầy: Giai đoạn đầu của tai biến hoặc bệnh nhân bị tai biến nặng, hôn mê, ngoài việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch còn phải nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng ống thông. Hiện nay trên thị trường có nhiều loại sản phẩm chế biến sẵn để dùng nuôi ăn qua ống thông, tuy nhiên cũng cần tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ. Nếu phải nuôi qua ống thông dài ngày có thể chế biến hỗn hợp nuôi ăn qua ống thông tại nhà bằng các nguyên liệu là thực phẩm tươi mới, hợp vệ sinh.

Ví dụ thực đơn 1:

Bột gạo tẻ 60g, trứng gà 1 quả, sữa bột 10 g, dầu ăn 10 g, giá đỗ 40g, muối 1g, nước vừa đủ 400ml.
Quy trình chế biến: Cho bột gạo vào nước nguội đun chín rồi để nguội, đổ giá đỗ đã xay hoặc giã nhỏ vào, để 10-15 phút để hóa lỏng bột, đun sôi lai, vặn nhỏ lửa cho tiếp sữa , trứng, dầu, muối vào quấy nhanh tay và bắc xuống để nguội còn 35-37 độ bơm qua ống thông cho bệnh nhân (ngày 400ml x 6 bữa cách nhau 3h).

Giá trị dinh dưỡng cả ngày đạt: Chất đạm 62g. Chất béo 82g, Đường bột 300g, Năng lượng: 2100 Kcalo.

2. Khi bệnh nhân đã qua cơn nguy kịch, ổn định và hồi phục dần có thể cho ăn chế độ ăn mềm lỏng với các món như cháo , súp, mì, phở, bún, miến…

Ví dụ thực đơn 2:

Cháo thịt : Gạo 50g, thịt gà ta 60g ( hoặc thịt bò, thịt lợn nạc), gia vị, mắm muối vừa đủ x 2 bữa.
Phở : Gạo tẻ 80g ( 200g bánh phở), thịt gà ta 100g, gia vị vừa đủ.

Gía trị dinh dưỡng cả ngày đạt: Chất đạm 86g, Chất béo 15g, Đường bột 198g, Năng lượng: 1531 Kcalo.

3. Khi bệnh nhân đã cơ bản hồi phục nhưng chưa trở về trạng thái bình thường, đã ăn được cơn như những thành viên khác trong gia đình, có thể áp dụng chế độ ăn như của người bị tăng huyết áp hay bị tăng cholesterol máu,

Ví dụ thực đơn 3:

Sáng (7h) sữa chua Vinamilk 80ml hoặc sữa chua đậu tương 250ml.

Trưa (11h) Cơm 2 bát con (150g gạo), rau muống luộc 250g, thịc lơn nạc rim 30g, nước rau, trái cây 150g ( quả lê).

Đầu giờ chiều (14h) : Chuối tiêu chín : 2 quả.

Chiều tối (18h30): Cơm 2 bát con ( 150 g gạo), măng xào thịt : Măng 200g, thịt bò 40g, dầu ăn 10g, gia vị..

Giá trị Dinh dưỡng cả ngày đạt: Chất đạm 65-70g, Chất béo 25-30g, Đường bột 300g, Năng lượng: 1750- 1800 Kcalo.

IV. Tài liệu tham khảo:
1 – Lubos Sobotka (Lưu Ngân Tâm dịch)
Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng
NXB Y học 2004.
2 – Việt phương,Võ Quỳnh, Đức việt:
Bách khoa những điều kiêng kỵ trong ăn uống.
NXB Lao động Xã hội- 2007.
3 – Trần Đình Toán:
Ăn uống phòng và chữa bệnh ở người có tuổi. NXB Y học 2014.
4 – Viện Dinh dưỡng.
Dinh dưỡng lâm sàng.
NXB Y học 2002
5 – Bộ Y tế
Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng.
NXB Y học 2015.